原發(fā)性醛固酮增多癥進入介入診療新時代

-心血管內(nèi)科開展原發(fā)性醛固酮增多癥的介入診斷和介入治療

一、麻醉科備皮時遭遇的莫名室顫

50多歲的蔡先生平素身強體壯，除高血壓外沒有其他疾病，因體檢發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)至胸外科住院，考慮診斷為早期肺癌，擬行肺結節(jié)切除術。經(jīng)麻醉科術前評估沒有手術禁忌，擬于2022年11月2日進行胸腔鏡切除肺結節(jié)。在剛剛開始實施麻醉然后進行備皮過程中，患者突然出現(xiàn)意識喪失及四肢抽搐，心電監(jiān)護提示心室顫動。立即進行了心肺復蘇及電除顫，患者意識恢復，生命體征平穩(wěn)。為了安全，立即停了手術，并轉入心內(nèi)科進一步查找室顫原因。做了心臟超聲及冠狀動脈造影，均未見明顯異常?？紤]患者一般情況良好，出現(xiàn)了不明原因室顫，故建議患者植入了植入式心臟除顫器（ICD）進行猝死的二級預防。

兩個月后，患者再次入院胸外科，擬在ICD的保護下進行胸腔鏡切除肺結節(jié)。鑒于之前曾出現(xiàn)過不明原因室顫，術前進行了全院會診，討論應對策略。心血管內(nèi)科的常靜教授提出低鉀血癥可能是導致室顫的原因之一。手術當天的血氣分析提示患者血鉀3.2mmol/L（動脈血），盡管推算當時的靜脈血鉀應該在3.7mmol/L的狀態(tài)，也算是正常范圍內(nèi)，但處于正常血鉀的低限上?；颊哂虚L達15年的高血壓病史，長期服用降壓藥，血壓控制情況良好。結合血鉀偏低及高血壓病史，建議患者檢查ARR（醛固酮/腎素比值）及卡托普利抑制試驗，最終確診原發(fā)性醛固酮增多癥。由此，才解開了麻醉臺上出現(xiàn)的莫名其妙的室顫元兇—原發(fā)性醛固酮增多癥導致的低鉀血癥。

二、原發(fā)性醛固酮增多癥：一種被忽略且易被漏診的常見病

原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺皮質病變引起醛固酮分泌過多，導致潴鈉排鉀、體液容量增加，以高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素為典型表現(xiàn)的臨床癥候群，是繼發(fā)性高血壓的原因之一，既往被認為是一種少見病。國外報道在1、2、3級高血壓患者中原醛癥患病率分別為1.99％、8.02％和13.2％，據(jù)中華內(nèi)分泌協(xié)會報道，在國內(nèi)難治性高血壓人群中，其患病率為20%左右。按照此比例計算，在中國的原發(fā)性醛固酮增多癥患者的人數(shù)大約是1000多萬接近2000萬，甚至高過了我國冠心病的發(fā)病人數(shù)，很是令人震驚。另外，既往認為，原發(fā)性醛固酮增多癥往往合并低鉀血癥，但流行病學調(diào)查顯示，只有30%左右的原發(fā)性醛固酮增多癥患者合并低鉀血癥，此病例的血鉀在正常范圍的低限范圍，因此被誤診為原發(fā)性高血壓。然而，與原發(fā)性高血壓相比，原發(fā)性醛固酮增多癥危害更大，其心臟、腎臟等高血壓靶器官損害出現(xiàn)更早且更為嚴重，心衰、腎衰、腦梗、心梗及房顫等的發(fā)生率是原發(fā)性高血壓1.5-2.5倍。因此早期診斷、早期治療就顯得至關重要。

原發(fā)性醛固酮增多癥最常見的兩種類型為醛固酮瘤及特發(fā)性醛固酮增多癥，各占35%及60%左右，其他類型如家族性醛固酮增多癥等相對少見。對于醛固酮瘤，傳統(tǒng)的治療方法是腎上腺切除術，但外科手術創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，術后恢復慢，且有可能伴有腎上腺功能減退等不良反應；對于特發(fā)性醛固酮增多癥，傳統(tǒng)的治療方法就是選用醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯進行治療，拮抗醛固酮的毒性作用，但需要終生服用，而該類藥物有較為明顯的副作用，包括牙齦增生、男性乳腺發(fā)育等，且心腦血管疾病并發(fā)癥發(fā)生率高。超選擇性腎上腺動脈栓塞術是一種微創(chuàng)性手術，通過利用栓塞劑選擇性栓塞供應病變的腎上腺動脈，并且讓病變腎上腺組織壞死，從而減少醛固酮的產(chǎn)生，達到類似腎上腺切除的效果，但創(chuàng)傷更小、手術時間短、花費更小。自上個世紀90年代進入臨床治療來，引起了廣泛的關注。研究顯示，腎上腺動脈栓塞術對醛固酮瘤的治療效果不劣于腎上腺切除術，且相對安全，沒有嚴重并發(fā)癥產(chǎn)生。對于特發(fā)性醛固酮增多癥進行腎上腺動脈栓塞治療，也能取得比藥物治療更好的短期和長期療效。

三、腎上腺動脈栓塞術治愈原發(fā)性醛固酮增多癥：挑戰(zhàn)風險，治療血鉀血壓，雙管齊下

蔡先生被確診為原發(fā)性醛固酮增多癥，找到了當時導致室顫的元兇，即原發(fā)性醛固酮增多癥導致的血鉀偏低。因此，胸外科進行了積極的補鉀治療，使血鉀維持在4-5mmol/L這個安全水平，并進行了肺結節(jié)切除手術，術后活檢提示早期肺腺癌。術后繼續(xù)口服氯化鉀進行補鉀治療，并在肺結節(jié)切除術后2月至常靜教授門診就診，咨詢關于原發(fā)性醛固酮增多癥的介入診斷和治療的相關事宜后，入心血管內(nèi)科高血壓介入診療亞?？撇》孔≡褐委煛Ｈ朐汉竽I上腺B超及CT均未見明顯異常；由毛敏教授進行雙側腎上腺靜脈取血，檢測結果提示為雙側分泌型；金山院區(qū)放射科陶黎主管技師進行了腎上腺無造影劑的MRA檢查，結果見圖1所示，雙側腎上腺下動脈均與膈下動脈共干，提示行腎上腺動脈栓塞時有可能反流導致膈下動脈受累。經(jīng)過充分溝通，患者及家屬表示愿意承擔腎上腺動脈栓塞導致的相應風險，于是毛敏教授在局麻之下進行了雙側腎上腺下動脈栓塞術，術中造影證實雙側腎上腺下動脈與膈下動脈共干，見圖2，與術前腎上腺MRA結果完全相符。在栓塞腎上腺動脈之前，用預擴張球囊保護膈下動脈。手術順利，患者無明顯不適，術后停止口服補鉀，血鉀恢復正常，ARR（醛固酮/腎素比值）恢復正常，血壓明顯下降，生活質量明顯提高。王先生對治療效果十分滿意，專門給心血管內(nèi)科介入診療亞?？茍F隊及其護理團隊送來了錦旗表示感謝，見圖3， 并積極參與后續(xù)的隨訪工作。

圖1 腎上腺無造影劑的MRA提示雙側腎上腺下動脈與膈下動脈共干

A                                   B

圖2腎上腺動脈造影證實雙側腎上腺下動脈與膈下動脈共干（A），與術前腎上腺MRA結果（B）完全相符

圖3 高血壓·介入診療亞?？茙ь^人常靜教授及毛敏教授、陶燕護理團隊共同接受蔡先生送來的錦旗，挑戰(zhàn)風險贏得療效

四、心血管內(nèi)科高血壓介入診療亞專科介紹

重醫(yī)附一院心血管內(nèi)科積極響應醫(yī)院對于亞專科建設的指導方針，在醫(yī)院各級領導以及心血管內(nèi)科羅素新主任、心導管室馬康華副主任等的指導下，于2021年4月成立了高血壓介入診療亞?？?。亞?？茙ь^人為常靜教授，成員包括向睿副教授、毛敏副教授、馮瑞副教授、放射科陶黎主管技師、趙勇鵬醫(yī)生、蒲鵬副教授、高電薩副教授、楊云凈醫(yī)生、徐智星醫(yī)生、導管室唐萍護士長團隊及護理組長陶燕團隊，見圖4。除心血管內(nèi)科亞?？瞥蓡T外，高血壓介入診療亞專科還得到放射科呂發(fā)金主任、核醫(yī)學科龐華副主任、管麗麗醫(yī)生等的全力支持與配合。

圖4  高血壓介入診療亞專科團隊合影（2021年）

新技術1：雙側腎上腺靜脈取血術    團隊自2021年4月成立以來，首先獨立開展了雙側腎上腺靜脈取血術，該技術是原發(fā)性醛固酮增多癥進行分型診斷的金標準，無論是外科手術切除術還是腎上腺動脈栓塞術，均需進行雙側腎上腺靜脈取血術，以確定手術方案。該技術由于右側腎上腺靜脈變異大，血管細小，因此難度較大。憑借深厚的心導管技術基礎，以及金山院區(qū)陶黎主管技師精準的腎上腺血管成像技術，常靜教授、向睿副教授、毛敏副教授、馮瑞副教授、趙永鵬醫(yī)師等團隊成員很快克服重重困難，順利摸索出腎上腺靜脈取血的有效方法。近期配合床旁皮質醇檢測設備，已經(jīng)使右側取血成功率接近100%，從而使我們的腎上腺靜脈取血成功率在全國甚至更廣的范圍內(nèi)名列前茅。目前已經(jīng)順利開展腎上腺靜脈100多例，為泌尿外科腎上腺切除手術及心內(nèi)科腎上腺動脈栓塞術提供分型金標準。

新技術2：超選擇性腎上腺動脈栓塞術   自2021年10月開展腎上腺動脈消融治療原發(fā)性醛固酮增多癥以來，已經(jīng)成功完成了80多例腎上腺動脈消融手術，還完成了1例高風險的副神經(jīng)節(jié)瘤栓塞術。金山醫(yī)院放射科陶黎主管技師率先開展的無對比劑腎上腺動靜脈MRA檢查技術，以及核醫(yī)學科開展的腎上腺68Ga Pentixafor CXCR4 PET/CT核素顯像檢查，為選擇性腎上腺動脈消融手術的開展提供了可靠的影像學技術支持。目前團隊為80多例原發(fā)性醛固酮增多癥患者進行了腎上腺動脈栓塞術，取得了良好的治療效果，無嚴重術中及術后不良反應。該介入手術在局麻或全麻下，經(jīng)股動脈到達病變位置進行化學消融，較其他治療方法更加微創(chuàng)、快捷、經(jīng)濟。導管室唐萍護士長團隊嚴密監(jiān)測術中生命體征的變化，對栓塞過程中疼痛的處理進行了多種嘗試，并取得了顯著成效，成功解決了栓塞術中劇烈疼痛的問題。

圖5 腎上腺動脈栓塞術中的團隊成員緊密配合，保障栓塞的療效及安全性

新技術3：腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術（RDN） 常靜教授及向睿副教授己完成RDN全球培訓課程，并順利完成西南地區(qū)第一例多極腎動脈交感神經(jīng)消融術，患者術后血壓控制良好，服用的降壓藥物明顯減少。爭取盡快在本院大量開展此技術，為更多的高血壓患者提供介入治療的方法。